姓名

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联系电话

宿舍号

申请校外住宿的原因

                                       年    月    日

申请校外住宿的地点和住宿起止时间

                                       年    月     日

本人安全承诺

本人接受安全教育，本人承诺校外住宿期间发生的一切生命及财产安全，以及由此引发的民事、刑事等责任，均由本人承担。

                     本人签名：

年    月     日

导师意见

                     签名：

年    月     日

学院意见

                     领导签名（盖章）：

年    月    日

研究生工作部研究生处意见

领导签名（盖章）：

年    月    日